Thứ Sáu, 27 tháng 4, 2012

Cách lập một hồ sơ tâm lý

Lập một hồ sơ tâm lý, mỗi một cơ sở lại có một cách ghi chép khác nhau, một mẫu khác nhau. Vì thế để có thể gọi là một hồ sơ tâm lý mẫu, thống nhất dùng chung giữa các cơ sở với nhau sẽ thật là khó...Tuy nhiên, dù như thế nào thì hồ sơ tâm lý cũng phải đáp ứng đầy đủ các thông tin cần thiết như tên tuổi, nghề nghiệp, tình trạng hiện tại của thân chủ, hoàn cảnh xã hội và gia đình của thân chủ...cho việc điều trị đối với một nhà tâm lý. Hồ sơ càng rõ ràng, càng chi tiết thì càng giúp ích nhiều hơn cho việc điều trị. Mẫu hồ sơ dưới đây, được soạn và sử dụng tại Viện tâm lý thực hành trên cơ sở kết hợp giữa hoạt động của các bác sỹ chuyên khoa tâm thần kinh và các nhà trị liệu lâm sàng.
                                         
 HỒ SƠ THÂN CHỦ
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
- Họ và tên:…………………………………………………
- Tuổi:………Giới tính:………………..................................
- Nghề nghiệp:……………………………………………...
- Dân tộc:…………………………………..........................
- Trình độ văn hóa:…………………………………………
- Tôn giáo:……………………………................................
- Tình trạng hôn nhân:……………………………………....
- Hiện đang sống với:…………………………….................
- Địa chỉ:…………………………………………………...
- Điện thoại:………………………………………………..
- Họ và tên người thân:……………………………………..
- Điện thoại:………………………………………………..
- Ngày đến khám:…………………………………………..
- Người đưa đến khám:…………………………………….
- Cơ sở khác chuyển đến:………………………………………
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM (ngày thực hiện:………………………………….)
.................................................................................................................................................
III. BỆNH SỬ HIỆN TẠI (ngày thực hiện:………………………………….)
.................................................................................................................................................
IV. TIỀN SỬ BỆNH (ngày thực hiện:………………………………….)
.................................................................................................................................................
V. KHÁM LÂM SÀNG (ngày thực hiện:………………………………….)
1. Tổng quát
Chiều cao :………………...…… Cân nặng :….………………..
Mạch :……………………... Huyết áp :……………………
2. Biểu hiện chung của thân chủ
.................................................................................................................................................
3. Thái độ tiếp xúc với nhà trị liệu
.................................................................................................................................................
4. Khám ý thức
.................................................................................................................................................
5. Khám cảm xúc
.................................................................................................................................................
6. Khám tri giác
.................................................................................................................................................
7. Khám tư duy
.................................................................................................................................................
8. Khám trí nhớ
.................................................................................................................................................
9. Đánh giá khả năng tập trung chú ý
.................................................................................................................................................
10. Đánh giá trí tuệ
.................................................................................................................................................
11. Đánh giá hành vi tác phong
.................................................................................................................................................
12. Nhận xét chung
.................................................................................................................................................
VI. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG (ngày thực hiện:………………………………….)
1. Điện não đồ:
.................................................................................................................................................
2. Trắc nghiệm tâm lý:
.................................................................................................................................................
VII. CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU (ngày thực hiện:………………………………….)
1. Tâm bệnh lý
.................................................................................................................................................
2. Các vấn đề tâm lý của bệnh nhân cần giải quyết
.................................................................................................................................................
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (ngày thực hiện:………………………………….)
1. Mục tiêu trị liệu
.................................................................................................................................................
2. Hình thức trị liệu
- Trị liệu bằng hóa dược
- Trị liệu bằng tâm lý
- Trị liệu kết hợp bằng tâm lý + hóa dược
IX. LỊCH SỬ CÁ NHÂN (ngày thực hiện:………………………………….)
- Nguồn gốc gia đình - Tình trạng hôn nhân - Hứng thú / Sở thích
- Các mối quan hệ xã hội - Quá trình học tập - Quá trình làm việc
.................................................................................................................................................
X. NHẬT KÝ TRỊ LIỆU BẰNG HÓA DƯỢC
- Ngày trị liệu:.........................
- Nhà trị liệu:..........................
- Chẩn đoán:..........................
- Loại thuốc sử dụng:...................
- Ngày hẹn tái khám:......................
XI. NHẬT KÝ TRỊ LIỆU BẰNG TÂM LÝ
- Ngày trị liệu:.........................
- Nhà trị liệu:...........................
- Chẩn đoán:...........................
- Mục tiêu buổi trị liệu:..................
- Liệu pháp tâm lý & kỹ thuật trị liệu sử dụng:..........................
- Diễn biến buổi trị liệu:..................................................
- Kết quả buổi trị liệu:...................................
- Bài tập về nhà:............................................
- Ngày hẹn điều trị tiếp theo:..........................

Nguồn phòng trị liệu tâm lý người lớn (người soạn: CVTL Nguyễn Trung Nguyên, hiệu chỉnh: PGS.TS Thầy thuốc nhân dân Nguyễn Văn Thọ)

5 nhận xét:

  1. http://www.vatinam.net
    Chào bạn, lâu rồi không ghé thăm, chúc cho blog của bạn ngày càng phát triển nhé...

    Trả lờiXóa
    Trả lời
    1. Cảm ơn bạn ghé thăm, mình vẫn qua blog của bạn thường xuyên nhưng thấy blog có sự thay đổi liên tục nên chưa biết cmt gì b-( chúc blog vatinam ngày càng phát triển hơn nữa @/

      Xóa
  2. Lâu rùi ko ghé blog.......

    Trả lờiXóa
  3. bạn có thế cung cấp cho tôi mẫu 1 bản hợp đồng tham vấn tâm lý được không ạ?

    Trả lờiXóa